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肝胆部位和虚实证候
  关于肝脏的位置,滑伯仁在《十四经发挥》中明确指出:“肝之为脏……其治在左,其脏在右胁,右肾之前,并胃着脊之第九椎”;李梃《医学入门》亦云:“肝之系者,自膈下着脊之第九椎”,均说明肝脏部位虽在右胁,因其象木,主春生之令,故其治在左,以遂其条达舒畅、生(升)发之性。
  关于胆腑位置,《难经·四十二难》说;“胆在肝之短叶间……盛精汁三合”,胆与肝经之脉互相络属而为表里,而胆汁的形成与分泌,来自肝脏,祖国医学认为是“借肝之余气溢于胆,积聚而成”。肝与胆紧密相连,互相影响,故胆有病则肝亦受到损害,肝有病同样使胆腑不宁,进而横逆犯脾克胃,纳呆运迟,升降悖逆。
  肝为将军之官,体阴而用阳,内寄相火,阳主乎动,故肝阳易亢,肝阴易亏。临床一般多见热证、实证或虚中夹实之证。如《千金要方》卷十二肝虚实第二:“左手关上脉阴实者,足厥阴经也,病苦心下坚满,常两胁痛,息忿忿如怒状,名曰肝实热也。”由于肝胆二经经脉均布胁肋,行人身之侧,故常现胁痛等症状,如《灵枢·五邪》:“邪在肝,则两胁中痛。”《千金要方·肝脏脉论》曰:“肝病胸满胁胀,善恚怒叫呼,身体有热而复恶寒”,“凡肝病之状,必两胁下痛引少腹,令人善怒……”;又以肝为藏血之脏,肝郁日久势必化火伤阴耗血,即可出现《灵枢·五邪》所说:“邪在肝……恶血留内”的癥瘕等病变。
  胆为中正之官,主决断,故十一脏皆取决于胆。《千金要方·胆腑脉论》中说:“胆病者,善太息,口苦呕宿汁,心憺憺善悲恐,如人将捕之,咽中介介然数唾……邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦汁,故曰呕胆,……”,“胆胀者,胁下痛胀,口苦,善太息”。《灵枢·经脉》“……胆足少阳之脉,……是动则病口苦,善叹息,心胁痛,不能转侧”,“胆有病则眉为之倾”。
  肝胆的部位不仅相连,且二经的经脉均循行于人身之侧,布胸胁,属少阳。病在少阳,则见往来寒热、口苦欲呕、偏头痛、瘰疬结核、马刀、两胁肿痛、胸胁满痛、默默不欲饮食、妇女少腹胀、月经不调等证。
  其次,肝经之脉络阴器,与冲脉相通,肝藏血,冲为血海,肝血充沛,则血海满盈,故有“女子以肝为先天”之说,因此,妇女的月经、胎孕以及情志等又多与肝有关,在治疗上而有“调经先治肝”的论断。
  中医学中的脏腑之“气”,大都指生理功能而言,故肝脏病候除有肝血虚、肝阴虚之外,尚有肝气虚、肝虚寒(肝阳虚)的见证。如:《太平圣惠方·治肝脏不足诸方》:“夫肝脏虚损,气血不荣,内伤寒冷,致使两胁胀满,筋脉拘急,四肢厥冷,心腹疼痛。眼目昏暗,手足常青,胸中不利,不能太息者,是肝气不足也”,《千金要方·肝虚实》:“……病苦胁下坚,寒热腹满,不欲饮食,腹胀,悒悒不乐,妇人月经不利,腰腹痛,名曰肝虚寒也。”
  胆同样有虚实之分,更有胆气虚、胆虚寒之别。《千金要方·胆虚实》:“左手关上脉阳实者,足少阳经也,病苦腹中气满,饮食不下,咽干头痛,洒洒恶寒,胁痛,名曰胆实热也。”《诸病源候论·胆病候》中说:“胆气不足,其气上溢而口苦,善太息,呕宿汁,心下憺憺,如人将捕之,嗌中介介数唾,是胆气之虚也。”《千金要方·胆虚寒》曰:“……病苦眩厥痿,足指不能摇,躄不能起,僵仆,目黄失精名曰胆虚寒也。”
  肝与胆互为表里,故在发病过程中,往往出现肝胆同病的局面,如《千金要方·肝虚实》:“左手关上脉阴阳俱虚者,足厥阴与少阳经俱虚也。病如恍惚,尸厥不知人,妄见,少气不能言,时时自惊,名曰肝胆俱虚也”,“左手关上脉阴阳俱实者,足厥阴与少阳经俱实也。病苦胃胀、呕逆、食不消,名曰肝胆俱实也。”
  肝气不足可损伤及胆,《太平圣惠方·治肝气不足诸方》:“肝气不足则伤胆,胆伤则恐惧,面色青白,筋脉拘急,目视不明。”《千金要方·胆腑脉论》曰:“肝受病移于胆,肝咳不已,则呕胆汁。”
  古人治肝虚寒,多用温肝回阳药物,如《千金要方》用槟榔汤,治胁下痛胀满,气急,目昏浊,视物不明,药用附子7枚,母姜7两,桂心3两,吴萸5两,白术4两,云苓、橘络各3两。槟榔24枚,桔梗4两,共药九味,其中温肝大热回阳药即达四味,加上白术则占二分之一强。由此初步可以得出这样的结论,所谓肝虚寒,实际当包括肝阳虚而言。