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| 头痛证治经验 |
| 头痛是临床极为常见的病证，病因既繁，证候亦变化多端，有急性剧烈头痛而危重者，有慢性头痛而缠绵不愈者，有全头痛，或偏头痛者，疼痛性质有闷胀钝痛，或钻痛刺痛，或阵发加剧，或痛无休止……。 头痛在古代医书中，有“真头痛”、“巅顶痛”、“脑痛”之称，亦有“首风”、“脑风”、“偏头风”之名。一般认为浅而近者为头痛，深而远者为头风。 头痛的病因病机，古籍阐述甚多。《内经》认为本病乃受外邪侵袭，主要责之风邪；而体内下虚上实，厥气上逆亦可发生，如《素问·方盛衰论》云：“气上不下，头痛巅疾。”唐·王焘《外台秘要·头风及头痛方》提出体虚复感外邪令人头痛的理论；李东垣则指出外感、内伤均可引起头痛。明·徐春甫总结前人经验，在《古今医统·头痛大法内外之因》中说：“头痛自内而致者，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。”头为诸阳之会，脑为髓之海，五脏六腑之精气，皆上注于此。故外感、内伤、痰浊上蒙诸种因素，导致脑络阻滞，浊阴翳蔽，可致头痛；若气血虚弱，清阳不升，脑络失养，而致头痛不休。近代临床中除外感六淫所致头痛外，肝阳上亢、气血虚弱、瘀血阻络、痰浊上蒙等引起的头痛虽较多见，然多相兼为病，本文兹将余临证经验分述如下，以就正于同道。 一、肝肾阴虚头痛 此证特点是全头空疼闷痛，缠绵不已；兼见头目昏眩耳鸣，盗汗失眠，遗精带下，五心烦热，腰膝酸软或肢体振颤，舌红少津，苔薄，脉弦细数，尺沉弱。 此证多见于壮年体衰或年迈患者。由于终年操劳，久伐肝肾；或素日调摄失宜，忧思郁怒，房事不节，渐至肝肾阴虚，而脑为髓海，其主在肾，肾虚不能荣养清灵之府，故头脑空疼不已。肝脏体阴而用阳，全赖肾阴柔养，肾阴亏损，水不涵木，肝阳略有偏亢而上冲于巅，故全头闷痛绵绵。肝肾乙癸同源，精血亏耗以致肝肾阴虚，故宗滋养肝肾大法，自拟二至首乌汤（女贞子、旱莲草、何首乌、枸杞子、淮牛膝、桑寄生、菟丝子、双钩藤、炒白术、炒麦芽）治之。 施×，女，46岁。初诊1974年6月14日。四年来头痛，头晕，睡眠不好，时轻时重。血压多在140～170/90～100毫米汞柱之间，某医院诊为原发性高血压，因对降压药过敏而服中药，效不显。近年来渐感全头空痛不适，时而头重目眩，腰膝酸软，精神萎靡，记忆衰退，五心烦热，食欲不振。舌红少津，苔薄微黄，脉弦细小数。投二至首乌汤以滋养肝肾。处方：女贞子、旱莲草、何首乌各12克，桑寄生15克，枸杞子、菟丝子、淮牛膝、双钩藤、炒白术、炒麦芽各9克。六剂，每日一剂，水煎，分早晚服。6月20日二诊：药后五心烦热明显好转，头痛头晕减轻，偶有泛恶。原方加竹茹9克，续服六剂。6月28日三诊：睡眠好转，头痛减轻，食量增加，唯清晨咽干，仍有泛恶，再进上方六剂。7月10日四诊：近日未见头痛，眠佳，饮食正常，血压150/90毫米汞柱。上方去竹茹、炒麦芽，嘱服一个月，巩固疗效。 按：《素问·阴阳应象大论》云：“精不足者，补之以味。”宗其旨，余临证凡见肝肾阴虚者，常用旱莲草、何首乌、枸杞子、牛膝、桑寄生等药以滋补肝肾。张景岳云：“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故配菟丝子既能补阴，又能助阳，助阳而不燥，补阴而不腻。然阴虚之体，肝肾本亏，水不涵木，肝阳略有偏颇，故加钩藤以平肝阳。上述药物阴柔者居多，不无助湿碍脾之嫌，故配炒白术，炒麦芽以防其滋腻，互相配合，组成二至首乌汤，治肝肾阴虚所致之头痛较为合拍。 二、脾肾阳虚头痛 头痛缠绵，晨起较重为其特点，兼见四肢不温，气短自汗，腰背酸痛，神疲肢倦，大便溏薄，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力，尺细弱。 素体阳虚，或病久体衰，多发此证。肾寓元阳，有温煦各脏腑之能。肾阳不足，脾失温煦，以致脾肾阳虚，阳气不能上注清窍，因而头痛缠绵。《灵枢·卫气行》云?quot;平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上于头。"由于脾肾虚弱，阳气虽能应时运行，而浊阴翳蔽，上注无力，故晨起头痛较重。本证之洽，法当健脾温肾，佐以通络宣阳，常用自拟温阳通络饮（党参、黄芪、炒白术、淮山药、附片、细辛、菟丝子、熟地、当归、川芎、蜈蚣）治之。 张×，男，43岁，干部。初诊1977年5月20日。头痛病已十三载，1973年以来病情加重。每日晨起七时发作，目颈项上行过巅顶至前额，发胀疼痛，颈项活动受限，至夜间九时虽不服药痛亦自消。不能看书、看电影及参加会议。平素喜静畏火，视物不清，神疲体倦，纳差，少腹寒冷，腰酸背痛，夜寐多梦易醒。曾在昆明、上海等地经中西药物、针灸、拔罐等方法治疗，无明显效果。舌质淡，苔薄，脉虚弱无力。《素问·五脏生成》曰：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”综观脉症，本病当责之脾肾阳虚，拟投温阳通络饮，图治其本。处方：太子参、炙黄芪、熟地黄各15克，炒白术、菟丝子、淮山药、当归各12克，川芎9克，川附片（先煎）6克，细辛3克，蜈蚣3条。五剂，每日一剂，水煎分服。5月27日二诊：药后巅顶疼痛缓解，余如故。上方加丹参15克、僵蚕9克，再进五剂。6月8日三诊：因近日阴雨头痛加重，腰冷痛。上方去僵蚕，加白芷9克，五剂。6月15日四诊：晨起头胀疼时有减轻，腹暖，腰酸冷痛缓解，睡眠梦少，舌脉同前。又经三次诊治，诸症减轻，疗效满意。兹后，均宗上方略有加减变化，调治二月，头痛痼疾已除，欣然返里。 按：温阳通络饮乃余治疗脾肾阳虚头痛之常用方。方中取党参、炙黄芪、山药、白术以健脾气，用附片、菟丝子、细辛以温肾阳，相互配合，共收补气温阳之功。根据《内经》“气归精，精化为气”精气互根的理论，从阴中求阳，加当归、熟地养血滋阴，峻补精血，并能增进补气温阳之效验。当阳气虚衰。不能上注，浊阴翳蔽，阻滞脑络，细辛则能散阴寒，为治少阴头痛专药。《临证指南医案》说：“如阳虚浊邪阻塞，气血瘀痹而头痛者，用虫蚁搜逐血络，宣通阳气。”据此又加善行走窜之蜈蚣，以通滞活络。 三、肝郁脾虚头痛 其特点是头两侧胀痛或前额作痛，伴有心烦易怒、失眠多梦、胁痛、脘腹胀满、嗳气纳呆、大便时干或溏薄，舌质淡红有齿痕，苔白腻，脉弦滑。 此证临床较为常见，每因忧思恚怒，肝气都结，或情志抑郁，气机不畅，以致经脉阻滞所致。盖肝之经脉上贯膈，分布于胁肋，上行连目系，出于额，上行与督脉会于巅顶，与足少阳胆经互为表里，肝气郁结，经脉阻滞，势必影响少阳，故疼痛以头两侧或前额多见。肝郁乘土，脾胃受戕，运化失职，故有嗳气纳呆，脘腹胀满等症。治宜疏肝健脾，行气解郁，自拟香柴枳术汤（柴胡、香附、枳壳、荆芥穗、白芍、白术、山药、陈皮）治之。 刘××，女，29岁。初诊1983年6月8日。持续性前额痛三年余。三年前于产后7日前额开始疼痛，以后头两侧交替而痛，缠绵不已，月经前后加重，伴恶心呕吐。1981年 3月因生气后双目暴盲，××医院诊为“原田型葡萄膜大脑炎”，经强的松、地巴唑等西药及中药治疗，视力好转，但仍头痛。现自觉前额隐隐胀疼，目胀夜甚，伴胃脘胀满，心烦易怒，失眠多梦，自汗畏风，纳谷尚可，口干口苦喜饮，月经提前，量中等，带下量多，赤白相兼，大便干，小溲正常。舌体瘦边红，苔黄腻，脉来沉弦而细数。证属肝郁脾虚，湿热内阻所致，治以舒肝健脾，清热利湿，方用香柴枳术汤化裁。处方：柴胡、炒芥穗、醋香附、半夏、广陈皮、炒枳壳、川黄柏各9克，炒苍术10克，车前子（包）、白芍各12克，鸡冠花15克。五剂，水煎，分二次温服。6月13日二诊：头痛大减，胃痛亦轻，带下减少，唯食后腹胀，夜寐欠安，脊背畏风发凉，舌质红，苔薄白而腻，脉沉细。既见效机，勿令更张前方续进五剂。6月19日三诊：头痛已除，口不苦，入夜胃脘略感不适，赤白带下大减。今经潮后未再头痛。舌边红，苔薄黄，脉沉细尺弱。治宗前法。上方去白芍，加茯苓15克，以理脾渗湿，再进六剂。以图全功。 按：香柴枳术汤系柴胡疏肝散之化裁方。白芍、柴胡、芥穗养血柔肝，香附、枳壳理气疏肝，白术、山药、陈皮健脾和胃，扶土抑木，加黄柏、鸡冠花以清热燥湿，凉血止带。 四、痰浊上蒙头痛 其特点是头痛昏沉，或头痛头重，常伴胸闷脘痞，肢体重着不仁，舌体麻木，语言不利，呕吐痰涎，恶心纳呆，舌苔白腻，脉弦滑。 此证多见形体丰腴之人，复因素日饮食不节，嗜甘餍肥，饮酒失度，脾胃运化失调，痰浊内生，上蒙清窍则头痛头昏而沉重。《证治汇补·头痛》曰：“因痰痛者，昏重而眩晕欲吐。”痰浊阻于胸脘则痞满不舒，呕吐痰涎；痰浊痹阻经脉，故肢体不仁，舌麻木。治宜化痰开窍，常用自拟夏蒲礞石汤（半夏、菖蒲、青礞石、茯苓、黄芩、白术、远志、天麻、陈皮）治之。 崔××，男，38岁，朝鲜族干部。初诊1976年2月28日。头痛八年未愈。于1969年5月因头部受伤，以后长期头痛头晕，失眠多梦，舌体麻木，活动不灵活，言语不清，时有精神失常，四肢麻木不仁，纳差。由家属陪同来京医治。查其体态肥胖，手足颤动，行走不稳，脉沉而弦滑，舌苔白腻。家属述患者素日喜肥甘，嗜烟酒。四诊合参，证系痰浊内生，久病入络，复因外伤振动，痰浊上蒙清窍。治以化痰开窍，投夏蒲礞石汤治之。处方：青礞石（先煎）30克，陈皮6克，半夏、云苓、黄芩、菖蒲、远志、白术、天麻各9克，水煎，每日一剂，分早晚服。3月5日二诊：连进6剂，睡眠稍见好转，余症同前，继服6剂。3月15日三诊：近日来未见呕吐痰涎，夜能安睡，神志较前清楚，能和医生正常对话，言语较前清楚，头痛减轻，舌脉同前。宗原方随症略有加减。又调治月余，头痛明显减轻，诸症均有不同程度缓解或减轻。嘱服下方，在家持续调治，以收全功。处方：川贝、胆星、半夏、菖蒲、远志、白术、太子参、郁金各9克，陈皮6克，青礞石、磁石（先煎）各30克，水煎，隔日一剂。 按：夏蒲礞石汤是余治疗痰浊头痛的经验方。盖痰浊内生乃脾胃素虚，运化失常所致，故方中用白术、云苓、陈皮健脾祛湿，以治生痰之源，《脾胃论》说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头旋，虚风内作，非天麻不能除。”故用半夏、天麻与上药相配，补虚以治其本；痰浊上蒙清窍，诸症蜂起，改用礞石、菖蒲、远志涤痰开窍以治其标。浊痰久郁有化热之势，佐加黄芩以清其热。诸药相合、共奏健脾祛湿、化痰开窍之功，标本兼固，投剂辄应。 （李玉玲整理） |
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