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治肝不忘调脾
　　肝脾相关，是祖国医学整体观的具体表现形式之一。肝木脾土构成了正常的制约关系，以维持两脏间的动态平衡。《内经》“亢则害，承乃制，制则生化”则是对其作用的概括。正由于生理上的联系，导致了病理上的相互影响。肝病传脾，脾病侮肝，是肝脾间病理的两种基本乘侮规律。在治疗上，《金匮要略》中提出了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之治则，其含义有二：一是病在肝，为防病邪传脾而实脾，使脾旺不受邪，有着治未病的预防思想；二是通过调脾来达到治肝之目的，即所谓隔一隔二之治。对临床有着重要的指导意义。
　　一、湿热阻络胁痛，治宜调脾清化
　　胁痛是肝病的常见症状之一，正如《素问·脏气法时论》中所说：“肝病者，两胁下痛引少腹”，系指肝之经络布于两胁，故肝胆为病，胁痛时作。考胁痛虽由肝气郁结、瘀血、痰火、肝阴不足等引起，但肝胆湿热者临床亦不少见。
　　脾恶湿，湿邪之侵，不仅与气候潮湿、涉水冒雨，或久居卑湿之地有关，并与恣食生冷、瓜果、油腻、肥甘之品，以致影响脾胃运化功能亦密切相连。若脾胃积热或阴虚火旺之体，感受湿邪易从热化，成中焦湿热证；湿热互结，瘀阻肝胆，脉络壅塞不通，引起胁痛。治疗上，除舒肝通络外，调理脾胃、清化湿热也是重要的一环。
　　患者张××，男，51岁，因肝区间歇性疼痛三个月来诊。症见右胁下胀痛，胸闷纳呆，厌油腻之物。口粘口苦，干渴而不欲饮，两目微黄，面色晦暗不泽，倦怠乏力，肢体酸困，急躁易怒，心烦难安，夜寐多梦，腹胀多矢气，便溏不爽，溲黄量少，舌质暗红而晦滞，苔黄厚腻，右脉濡数，左脉沉弦数。查肝功GPT 220国际单位，TTT6国际单位，HBsAg（－）。
　　证属：湿热内蕴，阻滞肝胆之络，肝气不舒，脾失健运。治宜清化湿热，舒肝通络。
药用茵陈12克，车前草12克，藿梗9克，白蔻仁6克（后下），茯苓15克，苡仁15克，炒栀子6克，苍术9克，橘叶15克，郁金9克，山药15克，焦三仙各9克。
　　二诊：药进7剂，大便渐趋成形，肝区疼痛略减，纳谷见增，腻苔见退，脉如前，查GPT186u，上方以黄芩12克易炒栀子，以增强清热燥湿之功。10剂。
　　三诊：精神见振，腹胀已杳，口粘口苦大减，大便每日一次，已成形，小便清长，舌暗红，苔薄黄，脉弦缓。上方去苍术、蔻仁、山药，加枳壳10克、六一散（布包）15克。10剂。
　　四诊：右胁胀痛基本已杳，诸症减轻，纳谷尚馨，二便调畅，面色红润，舌暗红，苔薄黄，脉弦缓。查GPT正常。以运脾渗湿、理气通络以善其后。药用苍术9克，川朴9克，茯苓15克，谷麦芽15克，黄芩9克，车前草15克，半夏10克，防己10克，玫瑰花9克，连翘9克，醋元胡9克。
本案为湿热阻滞中焦，脾胃运化失健，升降失司，湿热交织，阻滞肝胆之络，发为胁痛。药以苍术、谷麦芽、焦三仙运脾燥湿，厚朴、枳壳除满祛湿、宽中下气，茯苓、苡仁、车前草淡渗利湿，防己、茵陈、六一散清热祛湿，栀子、连翘、黄芩清透郁热，热除则湿孤，郁金、橘叶疏肝通络。经过近两月的治疗，取得较满意效果。说明重视脾胃是治湿热胁痛的关键。
　　二、肝虚血瘀癥瘕作　健脾养血兼消结
　　肝硬化、肝脾肿大、肝内多发性囊肿、肝癌等器质性病变，在祖国医学中多与“癥瘕”、“积聚”、“痃癖”、“癖块”等病相近似，属于腹腔内的占位性疾病。
　　究其所因，或由七情郁滞，气机郁结，甚则瘀血内停；或由饮食内伤，脾胃受损，痰瘀互结；或寒温失凋，脏腑失和，正虚瘀凝所致，与肝脾两脏关系最为密切。盖肝为藏血之脏，性喜调畅，若疏泄失常，气机不利，则血流不畅，致肝之脉络郁结；另一方面，肝郁不舒则横逆乘脾犯胃，脾胃受累，运化失常，水湿停留，聚湿生痰，与瘀血蕴结，日久不化，痞塞中焦，胶着难解；或饮食不节，嗜酒无度，滋生湿热，损伤脾胃，脾虚则运化失职，酒湿之浊气蕴滞不行，清阳不升，浊阴不降，清浊混淆，壅于中焦，脾土壅滞则肝失条达，气血郁滞则瘀阻不行，肝脾相互影响，形成恶性循环，气血痰湿食互相裹结，而成气滞血瘀，痰湿内阻之证。
　　此类疾病，新起多实，久则多虚或虚中挟实。初期正气尚强，邪气尚浅，可攻逐之；中期邪气较深，正气较弱，宜攻补并施；后期正气消残，邪气较盛，宜补而勿滞，少佐消伐之品，治疗时初宜行气和血，继则攻补兼施，后以健脾扶正、理气化瘀为大法。
　　吾在临床中曾以健脾益气，养血柔肝，兼以理气活血之法冶疗一例多囊肝患者，疗效尚称满意。
　　周×，女，52岁，干部。患者2年前“B”超显示：肝内多发囊性占位病变（多囊肝）。因症状逐日明显，于1984年6月来我处诊治。症见两胁刺痛，右胁不时有挤压痛，肝大胁下两指，腹胀，下午较甚，少腹痛，小腹发凉，畏风寒，上述诸症遇劳累则明显加重。经常目胀干涩，头晕，头项脊背部拘紧痠楚不适，巅顶头疼，头顶发热，面热如潮，胃脘部烧灼不适，恶心，倦怠乏力，大便一直溏薄不爽，晨起颜面发紧，浮肿，夜间五心烦热，盗汗，纳谷欠馨，不欲进油腻及生硬食物。诊时面色白，两颧浮红少泽，头发花白干枯，舌体胖大，边有齿痕，质淡暗，苔薄白水滑，脉沉细弦。
　　证属肝血素亏，络脉失养，脾气不足，健运失常为本，气滞血瘀，痰饮内阻为标，乃本虚标实之候，病程日久，损及肝阴脾阳。治当标本并治，攻补兼施。药用：太子参12克、黄芪10克、炒白术12克、山药12克、当归10克、丹参15克、赤、白芍各12克、炙鳖甲20克（先煎）、醋元胡10克、醋香附10克、水红花子 6克、玫瑰花9克、炙草6克。
　　后以上方为基础，随症加减。脾虚湿盛加茯苓、苡仁、苍术健脾祛湿；阴血不足加沙参、生地、枣仁、麦冬；刺痛明显酌加醋炒三棱、莪术、生牡蛎、姜黄以活血止痛，软坚消积；肝郁气滞加柴胡、橘叶、郁金、川楝子；脘痞腹胀加厚朴、枳壳、砂仁、谷麦芽以理气调脾；呕恶明显，舌苔水滑者，加半夏、生姜、旋覆花、竹茹以化痰蠲饮；心肝火盛则加茵陈、栀子以清泻之。
　　经过一年半的间断治疗，巅顶痛、目胀、颈项拘紧感、全身虚热症状均杳，胁痛发作次数和疼痛程度明显减少与减轻，纳谷见馨，大便正常，精神转佳，一直坚持上班，并在今年10月回上海老家探亲，患者感觉良好。
　　是案始终贯穿扶正原则，以益气养血、健脾和胃为主，冀脾气健旺，肝血得生，脉络得滋，癥瘕自消，同时配合治标之品。在治疗过程中极少使用苦寒之品，以防克脾败胃，冀其化源充盛，木得土滋而其体用自安。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（王健整理）