返 回 |
| 益气健脾法在胆石症治疗中的应用 |
| “胆石症”为现代医学急腹症之一，向来以手术治疗为主。自中西医结合治疗以来，扩大了非手术疗法的适应症，提高了疗效。对于结石之形成，中医一般认为与肝郁气滞，湿热蕴结有关，故临证多按“气滞”和“湿热”论治，分别采用“疏肝理气”、“清热化湿”、“利胆排石”等法。亦有辨为“实火”、“脓毒”证候者，则更主张以“清热泻火”、“解毒排脓”之法。这些治法，虽在临床常用，且确有良效，但多着眼于“结石”二字，重在排石，而多用攻逐之品，甚至用“总攻疗法”，总地来说属于“祛邪”之法。但任何病变皆与邪正双方斗争有关，“胆石症”亦不例外，气血之郁滞，湿热之蕴结，这些邪气为患，必然是脏腑功能失调的结果，反过来又进一步影响了脏腑的功能，反复发作，必然耗伤正气。祛邪排石固很重要，有助于正气之恢复，所谓“邪去则正安”。但祛邪又不能代替扶正，相反，如果正气不支则邪亦难祛。只有正气强盛，方能鼓邪外出。故古人又有“正复则邪自去”之论。我在临证中，常遇屡用攻利之剂无功，或不任攻伐，或攻下伤正者，而转以扶正获效。尤其是益气健脾一法，更为常用，兹举二例如下： 例一： 王××，男，61岁，初诊：1974年3月28日。半月前因发热胁痛，考虑胆结石和肝脏占位性病变而住入某医院，因发热持续不退邀余会诊。见其年高体弱，面色浮红，两目乏神，肢体酸楚，口渴不欲饮，胃脘胀痛，纳呆，口苦而粘、小溲短黄，大便尚调。查其右胁下有一包块如鸡蛋大，舌红苔黄厚而腻，脉沉弦而数。询其祖籍江南，素嗜甜粘食品。甘能助湿，致湿阻中州，又兼肝胆郁热，则湿热交蒸，故发热不解。乃处以芳香化浊、清热利湿之剂。藿荷梗各9克、杏仁泥9克、黄芩12克、柴胡6克、金钱草30克、香橼皮12克、苍术9克、土茯苓30克、醋元胡9克、佛手片12克、郁金12克、六一散（包）30克。上方晋九剂，发热已退，腹胀亦减。又进五剂，诸证减轻，胃纳亦开。 病者经静脉法胆囊造影，诸片有肝管形，均未见胆囊显影；但是该区域可见类圆形边缘不规则之密影，其中心密度低。印象为胆囊管结石（结合混合型）。该院建议手术治疗，病者年高体弱不愿手术，又兼中药已治愈半月之高烧，故要求继续中药治疗，遂转我院门诊。为慎重起见，曾请我院中西医结合治疗胆石症的有关同志会诊，他们亦认为因胆汁不能外流，胆囊膨胀已失去收缩能力，故服药难以将结石排出，仍需手术治疗，但患者执意保守治疗。1974年4月15日三诊时采用疏肝利胆、清热利湿之法。柴胡12克、茵陈15克、郁金9克、金钱草18克、炒枳壳9克、元胡9克、藿梗9克、广木香6克、赤芍9克，五付。并加服金钱草膏15克，日三次。 第四、五诊加入活血消积之丹参15克、莪术3克、鸡内金6克。虽见证情好转，体征改善，大便中可见芝麻样小白点，但胁下之包块未见缩小。1974年5月6日，六诊日时考虑患者年逾花甲，元气素虚，且久服行气消积、清热渗湿之剂，不无虚虚之虞。察其舌质已由红变淡，苔由黄厚腻变为白腻薄黄，脉来左沉弱，右沉细。脉症合参，是湿热已得渐化之机，结石有排出之势，但中气不足，排石无力，故宜攻补兼施。太子参12克、柴胡12克、青、陈皮各9克、郁金9克、绵茵陈15克、炒莪术6克、炒三棱6克、丹参15克、谷、麦芽各12克、鸡内金9克、生牡蛎（先下）24克、广木香（后下）4.5克，五付，药后每日从大便中排出小黄颗粒状物和黑片状物，质硬，经检查为树皮状结石，右胁下之包块亦见缩小。 1974年5月20日，八诊时一般症状已沓，惟时感疲乏无力，手心发热，舌淡苔薄白，脉沉细。虑其病延二月，气血日衰，当以补中益气，柔肝健脾，扶正达邪为治，仿补中益气汤意。太子参15克、炙黄芪15克、当归9克、赤芍9克、玉竹12克、怀山药12克、谷、麦芽各12克、柴胡6克、土茯苓15克，六付，药后大便继续排出片状结石，胁下之包块明显缩小如枣大，除感倦怠外，余无不适。 1974年6月10日十诊，仍以补中益气，兼清泻余热湿邪，以巩固疗效。党参12克、黄芪12克、炒白术9克、云苓12克、陈皮9克、升麻1.5克、柴胡3克、当归9克、金钱草24克、郁金9克、枳壳9克，并合粉剂一料：鸡内金15克、醋柴胡6克、郁金9克、白矾6克，共为极细末，装胶囊中，每服0.03克，日三次。 本例随访至今已经七年，体质好转，坚持工作，胁痛未再复发，胁下亦未能触及包块。 例二： 李××，女，36岁，初诊日期1975年9月6日。患“胆石症”已三年，常反复发作，今年因发作频繁，于8且10日住某医院。采取中西医结合总攻排石，但药后腹泻剧烈，腹痛坠胀，体力不支而停攻，转请中医会诊。症见有胁隐痛，绵绵不休，呃逆频作，纳谷呆滞，脘闷腹胀，大便溏薄，精神萎靡，体倦乏力，察其面色萎黄，两目乏神，舌质淡红，苔薄白，脉沉细尺弱。肝功能异常（GPT460～522之间）。辨其证属峻攻误下，中气大伤，脾胃失其升降之常，气血生化乏源，致营阴被劫，血不养肝，所谓“下伤肝脾”者也。治当益气健脾，兼以养血柔肝，以归芍异功散化裁：党参12克、白芍9克、黄精12克、玉竹12克、焦三仙各9克、白术10克、当归9克、山药12克、陈皮9克、炙甘草6克。 上药加减进18剂，于1975年10月4日四诊时，胃纳转佳，腹胀减轻，便已成形，转氨酶检查正常，但右胁仍有隐痛，噫气时作，舌嫩红苔薄白，脉沉细弱，是脾阳来复而肝络失和，仍拟益气健脾兼以养血通络排石：党参12克、当归9克、谷、麦芽各15克、玉竹12克、路路通9克、白术10克、白芍9克、旋覆花（包）9克、青皮6克、金钱草15克。 上方服12剂，1975年10月30日七诊时，右胁疼痛已止，精神亦佳，但小腹胀满，时大便溏，矢气转频，手足欠温，舌暗滞有齿痕，苔薄白，脉沉细。是脾阳式微，不耐寒凉，改温中健脾，佐以利胆之法，以茵陈术附合理中汤加减：淡附片（先下）6克、党参9克、炒白术12克、炮姜6克、云茯苓10克、砂仁3克、谷、麦芽各12克、梭罗子9克、金钱草12克、虎杖15克、炙甘草6克。本方服10剂后，诸症瘳，后经三年随访，体健无恙，胆石症未再复发。 上述二例，前案为胆总管结石，初用疏肝利胆、清利湿热之法，症状虽有改善，但结石排出不显。六诊时根据病者体质及其症情表现，改用攻补兼施之法，佐用益气健脾之品后，即有树皮状结石排出。八诊后更转为补中益气汤为主，竞以此收全功，可见益气健脾之法，对于年高体弱，正气不足之人，不仅有扶正之用以恢复脏腑功能，而且对于结石之排出亦卓有功效。 后案为胆石症，采用总攻疗法后未能收效，且损伤正气，引起肝脾两虚之证。“总攻”当属攻泻之法，对体质壮实，湿热壅盛之胆石症患者，确有其效，但可耗伤正气，本案即是一例。而耗伤正气又常可影响肝脾，所谓“下伤肝脾”之误。经用益气健脾、养血柔肝之法，不仅正气得复，肝功能好转，而且胆石疼痛亦随之而瘥，惜乎未再进行胆囊造影复查，难以确知其结石情况。但临床好转三年未再复发，似亦可说明其疗效。 从上例可以看出，益气健脾之法在胆石症的治疗中，无论是促其排石，或是善后调理，均是不可忽视的一个重要治法。这是《内经》“治未病”及《金匮要略》“治肝实脾”的学术思想在胆石症治疗中的具体运用。“治肝实脾”虽早已为人们所习用，但在胆结石的治疗中，却从“结石”二字出发，只注意其邪盛的一面，而忽略其正虚的一面，殊不知结石之形成，即与肝胆失于疏利及脾运不及有关，若肝脾相和，脾之中枢运化正常，肝胆疏利，则何来气机之郁结，湿热之停蓄，结石又何由而生。相反，设若脾气素虚，湿浊内停，则必然影响肝胆之疏利，所谓“土壅木郁”，则结石有变生之基；而肝气抑郁，则必然克伐脾土，湿热蕴结则脾运为之困遏，其影响脾土明矣。且“胆石症”之治疗，多是苦寒清利之剂，寒虽然清热，但能耗伤脾阳；攻虽能祛邪，又可损伤正气，故前人有”下伤肝脾”之说，例二即是明证。即或伤正不重，亦多影响脾运，致使气血化生不及，反复发作，正气亦虚。临证凡见年高体虚者，反复发作经年不愈者，屡用攻利清下之法而疗效不显者，或结石虽下，而正气未复者，均应据证考虑其中气之虚，脾士之衰，适当采用益气健脾之法。其邪盛而正虚尚不明显者，仍以祛邪排石为主，兼顾其脾；若脾虚已著者，则当用攻补兼施之法，祛邪和补牌同用；若脾土虚衰为主或攻泻之后，则当以益气健脾为主，兼佐以祛邪排石之品，令其脾运恢复，则可祛邪外出，并可杜其湿浊停滞、结石再生，以善其后。而益气健脾法之具体应用，又当根据症情，或健脾以运湿，或补中而益气，或苦温燥湿以复脾阳，因证而宜，选择使用。 （任竞学整理） |
|
|||||||||||||
